Анкета на ректификацию

Заполните, пожалуйста, все известные Вам поля

Имя

E-mail

Телефон

Выберите специалиста

Характерные обстоятельства рождения (естественные роды/кесарево, быстро/долго, щипцы, стимуляция, особенности здоровья при рождении)

Дата Вашего рождения

Время Вашего рождения, источник информации о времени рождения, предполагаемая неточность (+/- минут или часов)

Место Вашего рождения

Дата рождения партнёра по браку (время-место, если знаете)

Дата рождения мамы (время-место, если знаете), профессия мамы

Дата рождения папы (время-место, если знаете), профессия папы

Брак 1-й, дата, комментарии

Развод 1-й, дата, комментарии

Брак 2-й, дата, комментарии

Развод 2-й, дата, комментарии

Рождение детей, дата комментарии

Смерти в семье (ближайшие родственники, бабушки, дедушки, указать, кого именно), дата, комментарии

Достижение (любое личное, победа, защита диссертации и т.д.), дата, комментарии

Переезд (не просто путешествие, а с вещами, «смена корней»), дата, комментарии

Травма/операция (тяжёлая, с хирургией по телу), дата, комментарии

Любое судьбоносное событие, на Ваш взгляд, дата, комментарии

Нажимая на кнопку, вы даете согласие на обработку персональных данных и соглашаетесь
c политикой конфиденциальности